MRI 실비보험 적용 - 청구 및 주의할 점까지 총정리!

실손의료보험은 대부분의 국민들이 가입했다고 과언이 아닐 정도로 제2의 국민건강보험이라고도 불립니다. 가입자가 많은 이유는 월 2만 원 내외의 저렴한 보험료로 모든 의료비를 보장받을 수 있기 때문인데요, 오늘은 그중에서도 고가의 검사 비용인 MRI가 실비 보험에 적용되어 보상받을 수 있는지 정리하는 시간을 갖도록 해보겠습니다.

 

 

01. MRI 뜻

 

MRI-촬영-결과

 

MRI란, Magnetic Resonance Imaging의 약자로 자기 공명 영상장치 또는 자기 공명 영상법이라고 합니다. 네이버 지식백과에 의하면 자력에 의하여 발생하는 자기장을 이용하여 생체의 임의의 단층상을 얻을 수 있는 첨단 의학 기계, 또는 그 기계로 만든 영상법이라고 합니다.

 

말이 어려우니 간단히 말씀드리면, 뇌, 신경계, 근육, 인대, 종양 등을 검사할 때 사용됩니다. X-ray, CT와 비교하여 방사선 피폭이 없고 영상 대조도 및 해상도가 연부 조직과 뇌조직을 검사하는데 뛰어납니다.

 

 

02. 비용

 

MRI의 가장 큰 단점 중 하나가 바로 부담스러운 비용입니다. MRI의 비용은 병원마다 차이가 큰데 일반적으로 동네 병원의 경우 20~30만 원, 중소병원의 경우 40~60만 원, 대학병원의 경우 70~90만 원 수준입니다.

 

이렇게 병원마다 가격이 다른 이유는, 기계의 연식에 따라 다르기 때문입니다. 예를 들어, 1998년식 MRI와 2021년식 MRI가 가격이 같기는 어렵습니다. MRI 영상이 담긴 CD를 가지고 다른 병원에 가도 재촬영하는 경우가 많은데, 이는 MRI 사양의 차이 때문입니다.

 

미리 사양을 확인하고 촬영을 하면, 타 병원에서 재촬영으로 인한 비용을 부담하는 것을 예방할 수 있습니다. MRI의 사양은 0.5T, 0.7T, 1.0T, 1.5T, 3.0T 등으로 나뉩니다. 여기서 T란, 테슬라의 약자로 자기장의 세기입니다. T가 높을수록 해상도가 뛰어난데 건강검진용은 보통 1.5T로 척추나 관절 촬영에는 충분합니다.

 

 

03. MRI 보험 적용 기준

 

자기 공명 영상진단 검사는 건강보험 적용대상 질환이면서 보험 인정 횟수에 부합되어야 건강보험으로 적용됩니다. 이 외에는 보험적용 대상이 아니므로 의료 기관이 정한 비용을 환자가 전액 부담해야 합니다. 그러나 실손보험을 들어놓으면 국민건강보험에서 보장하지 않은 비용을 보장해주기도 합니다. 자세한 사항은 아래에 정리하겠습니다.

 

• 건강보험 적용 대상 질환
  1. 암
  2. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환
     • 두개강내 양성종양(대뇌 낭종 포함), 뇌경색, 두개강 내출혈(만성기), 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하 출혈, 모야모야병 등), 타 진단 방법 이후 2차적으로 시행한 경우 두개골의 양성 신생물, 두개강 내출혈(급성기) 등
  3. 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등
     • 간질(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외), 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환, 다발성 경화증, 중추신경계의 염증성 질환(낭미충 증포함), 경증, 중등도 치매, 파킨슨병, 수두증, 신경계의 기타 선천 기형
  4. 척수손상 및 척수질환
     • 척수손상, 척수종양(척추강내 종양), 혈관성 척수병증(척수 경색 등), 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등), 척수의 염증성 질환 (척수염 등), 척수기형(척수 공동증 등)
  5. 척추질환
     • 염증성 척추병증, 척추 골절, 강직성 척추염
  6. 관절질환
     • 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)
  7. 심장질환
     • 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우, 심근병증(심장 이식 후 상태 포함), 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 신천성심질환
  8. 크론병
     • 크론병 진단 이후 소장병변, 직장·항문 병변이 의심되어 시행한 경우

 

 

04. MRI 실손보험

 

위의 건강보험 적용 대상이 아니어도 실손보험이 들어져 있다면 보상을 받을 수 있습니다. 보장 내용은 아래와 같습니다.

 

• 입원에 대한 보상
  • ~ 2009년 9월 (1세대): 100% 보상
  • 2009년 10월 ~ 2013년 3월 (2세대): 90% 보장 (5천만 원 한도)
  • 2013년 4월  ~2015년 8월 (2세대): 표준형 80%, 선택형 90% 보상
  • 2015년 9월 ~ 2017년 3월 (2세대): 급여 80% or 90% 선택 + 비급여 80% 보상
  • 2017년 4월 ~(3세대): 기본형 80% 보상, + 특약형(도수치료·비급여 주사·비급여 MRI) 70% 보상
    • 입원으로 검사를 받으시든, 외래로 검사를 받으시든 상관없이 MRI 비용의 70% 보상

 

• 외래(입원하지 않는 경우)에 대한 보상
  • 2009년 8월 이전 실비 (1세대): 10만 원, 30만 원, 50만 원, 100만 원 중 하나의 한도
  • 2009년 8월 이후 실비 가입자
    • 생명보험사: 1일 20만 원 한도 (약제 10만 원)
    • 손해보험사: 1일 25만 원 한도 (약제 5만 원)
  • 2017년 4월 이전 실비 가입자: 비급여 80%, 손해보험사 기준 25만 원 한도 보상
    • 즉, 70만 원의 비용이 나왔다면 그중 80%인 56만 원이 나와야 하지만 하루 통원 보상 한도가 25만 원이기에 25만 원만 지급될 수 있습니다.
    • 반면, 입원을 하셨을 경우 5천만 원 한도이기에 70만 원의 80%인 56만 원이 모두 지급될 수 있습니다.
      • 다만 병원에서 MRI만을 찍기 위해 입원하는 경우는 드물다는 점 참고하시기 바랍니다.
  • 2017년 4월 이후 실비 가입자:
    • 입원으로 검사를 받으시든, 외래로 검사를 받으시든 상관없이 MRI 비용의 70% 보상
    • CT는 25만 원 한도에서 보상
    • MRI는 1년 300만 원 한도 내에서 70% 보상

 

위의 내용은 보험사마다 다를 수 있으니, 보험사마다 보장 내용을 잘 살펴보셔야겠습니다.

 

 

05. 실비 청구 시 주의할 점

 

그냥 단순히 건강검진을 해보기 위해 병원에 가서 MRI나 CT를 촬영하는 경우엔 실비를 청구해도 보상을 받을 수 없습니다. 실비 보상을 받기 위해서는 의사의 권유가 있어야 합니다.

 

의사가 환자의 상태를 보고 정밀검사가 필요하다는 소견으로 검사가 진행되어야 한다는 의미입니다. 그래야 보험금 청구가 가능합니다. 따라서 증상이 있었다는 것을 증빙하기 위한 서류로 초진 기록지가 필요합니다.

 

이러한 실비에도 위에서 정리한 것처럼 연도에 따라서 보장되는 금액과 범위가 다르기 때문에 내가 가입한 보험사 콜센터나 설계사에게 전화해서 확실히 알아보고 가셔야 합니다.

 

최근 나온 4세대 실손보험은 보험금을 청구받을수록 매년 보험료가 올라 최대 4배로 뛸 수 있다는 소식이 있는데요, 해당 내용이 궁금하신 분들은 아래의 링크를 달아놓을 테니 살펴보시기 바랍니다. 갑자기 다쳐서 정신없이 치료받아 제대로 된 보상을 받지 못하지 마시고, 미리미리 실비보험에 대해 알아둬서 MRI 같은 고가의 검사나 큰돈이 드는 치료에 대비하시기 바랍니다.

 

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