건강보험 - 급여 및 비급여 차이, 나누는 기준

다들 병원에서 진료를 받게 되면, 영수증에 급여 항목과 비급여 항목을 확인할 수 있습니다. 급여항목은 우리가 매달 의무적으로 납부하고 있는 4대 보험(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험) 중 하나인 건강보험의 적용을 받아 나라에서 지원받을 수 있는 항목이고, 비급여 항목은 건강보험의 적용을 받지 못해 나라에서 지원받지 못하는 항목입니다.

 

구체적으로 급여와 비급여의 차이가 무엇인지, 이것을 나누는 기준은 무엇이며 실제로 우리가 부담하는 부담률은 어떻게 되는지 등에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

 

01. 건강보험 뜻

 

건강보험이란, 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도입니다.

 

• 건강보험의 기능
  • 의료보장 기능
    • 건강보험은 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정 수준의 급여를 제공합니다.
  • 사회연대 기능
    • 건강보험은 사회보험으로서 건강에 대한 사회 공동의 책임을 강조하여 비용(보험료) 부담은 소득과 능력에 따라 부담하고 가입자 모두에게 균등한 급여를 제공함으로써 사회적 연대를 강화하고 사회통합을 이루는 기능을 가지고 있습니다.
  • 소득 재분배 기능
    • 질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래하기 때문에 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 제공하여 질병의 치료 부담을 경감시키는 건강보험은 소득 재분배 기능을 수행합니다.

 

 

02. 급여 / 비급여 차이

 

진료비-항목

 

진료비의 항목은 위의 사진과 같이 크게 급여와 비급여로 나눌 수 있습니다.

 

• 급여
  • 일반 본인부담금
    1. 본인부담금: 국민건강보험공단에서 부담하는 공단부담금을 제외한 금액
    2. 공단부담금: 매달 건강보험료를 납부하는 경우 국민건강보험공단에서 부담하는 금액
       • 진료비에 대한 부담 완화
  • 전액 본인부담금
    • 급여 항목임에도 개인의 사정으로 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우 개인이 전액 부담하는 금액
      1. 보험료 체납으로 급여가 제한되는 경우
      2. 요양급여의 절차에 따르지 않고 진료를 받는 경우
      3. 학교폭력 사건에서 가해자인 경우
      4. 보험재정에 상당한 부담을 주는 것으로 인정될 경우

 

• 비급여
  • 건강보험의 혜택을 받지 않고, 개인이 전액 부담하는 금액
  • 치과보철료(골드크라운-금니), 시력교정술(라식, 라섹), 성형외과술 등
  • 급여항목이지만 급여기준에 따라 비급여로 적용되고 있는 경우
    • 초음파 검사료, 보조생식술 등
    • MRI: 19년 5월부터 두경부(눈, 귀, 코, 안면 등) 건강보험 적용됨, 21년까지 모든 MRI 검사가 건강보험에 적용될 예정
  • 비급여 항목은 병원마다 금액 차이가 있습니다.

 

 

03. 급여와 비급여를 나누는 기준

 

급여와 비급여를 나누는 기준은 간단합니다. '치료를 목적으로 하는가?'입니다. 치료하지 않았을 때 일상생활에 지장을 주거나 건강을 해쳐 목숨까지 위협할 수 있는 질환들은 급여 대상이 되고, 치료하지 않아도 일상생활에 영향을 주지 않는 나머지 질환들은 비급여 대상이 됩니다.

 

급여항목은 건강보험의 적용을 받기 때문에 공공기관인 건강보험심사평가원에서 금액을 정하고 모든 병원은 법적으로 이 금액을 따를 의무가 있습니다. 따라서 급여항목을 치료받을 때는 어느 병원에서나 같은 금액으로 치료를 받을 수 있답니다.

 

하지만 건강보험의 적용을 받지 못하는 비급여 항목은 가격에 대한 법적 의무가 없어 의료기관마다 자체적으로 금액을 정할 수 있으므로 병원마다 다르고 그 가격 편차가 크게 벌어지기도 합니다.

 

 

04. 급여 항목일 때 본인 부담률은?

 

급여항목-본인부담률

 

병원 규모에 따라 환자 본인부담금은 진료비의 30~60% 수준인데, 동네 의원에 가면 본인 부담률이 30%로 비교적 낮지만 상급종합병원에 가면 60%까지 본인부담률이 올라갑니다.

 

그러나 암이나 희귀 난치 질환자는 5%, 10%로 입원이나 외래, 병원 규모에 관계없이 동일하게 부담합니다. 반대로 상급종합병원에 경한 질환으로 외래 방문하는 경우는 전액 본인이 부담해야 합니다.

 

급여 대상인데도 환자가 진료비를 전액 부담해야 하는 경우가 있는데, 대표적인 예로 동네 병원에서 발급해준 진료 의뢰서 없이 곧바로 상급종합병원으로 가거나 응급상황이 아닌데 응급실을 이용하는 경우는 약 6~7만 원의 응급의료 관리료 전액을 환자가 부담해야 합니다.

 

 

05. 비급여 진료비용 공개제도란?

 

건강보험심사평가원은 국민이 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저·최고 금액 등 다양한 정보를 공개하고 있습니다.

 

비급여 공개항목은 국민, 의료계, 정부 등의 의견을 균형 있게 수렴하여 공개 기관과 항목을 단계적으로 확대하고 있습니다.

 

• 공개항목
  • 2020년 4월 1일 기준 564 항목 공개(비급여 항목 533 항목, 제증명 수수료 31 항목)
• 대상기관
  • 병원급 이상 전체 의료기관

 

지금까지 급여 항목과 비급여 항목에 대한 개념과 차이에 대해 알아보았습니다. 앞에서 알아보았듯이, 급여항목은 건강보험이 적용되어 병원마다 일정한 금액인 반면, 비급여 항목은 건강보험이 적용이 되지 않아 병원마다 가격 차이가 클 수 있다고 하니 꼭 병원비가 크게 들 것 같은 진료는 꼭 꼼꼼하게 알아보고 진료받으시기 바랍니다.

 

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